■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제3호서식]
건강보험 당뇨병환자 등록 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.								(앞 면)
① 수진자	성명			주민(외국인)등록번호
	전화번호(자택) (휴대전화)			등록결과통보(SMS) [ ] 예 [ ] 아니오
② 요양기관 확인란	진료과목			진단확인일
	상병명			상병코드
	당뇨병 구분	[ ] 제1형 당뇨병 [ ] 제2형 당뇨병 ※ 임신 중에 당뇨병으로 진단받은 경우는 별도 환자 등록신청 없이 지원합니다.
	제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 씨펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
		(2)	[ ] 인슐린 투여
	제2형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] 8시간 이상의 공복혈당 ≥ 126mg/dL [ ] 당뇨병의 전형적인 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소)과 임의혈당 ≥ 200mg/dL [ ] 75g 경구당부하검사 후 2시간 혈장 혈당 ≥ 200mg/dL [ ] 당화혈색소 ≥ 6.5%
		(2)	[ ] 인슐린 투여 [ ] 인슐린 미투여(만 19세 미만만 해당) ※ 만 19세 미만(등록신청서 발행일 기준)은 인슐린 투여 여부와 무관하게 등록 가능
	위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
	년 월 일
	요양기관명(기호) :			( )			(요양기관 직인)
	담당의사 성명(면허번호) :			( )			(서명 또는 인)
	전문과목(전문의 자격번호) :			( )
위와 같이 건강보험 당뇨병환자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③ 신청인				(서명 또는 인)
수진자와의 관계				( )		전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
1.「국민건강보험법」제49조(요양비),「국민건강보험법 시행령」제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 2.「국민건강보험법 시행규칙」제23조(요양비), 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 신청인 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민(외국인)등록번호, 수진자 전화번호,「요양기관 확인란」에 기록된 개인정보를 수집 ․ 이용할 수 있습니다. - 공단이 수집 ․ 이용하고 있는 개인정보는 개인정보보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
. 210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)

제출서류

수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다)

- 주민등록등본, 가족관계증명서 등

유의사항

1. 제1형 당뇨병은 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다.

2. 제2형 당뇨병은 만 19세 이상(당뇨병 소모품 처방일 기준)의 경우 인슐린 미투여시 지원 대상에서 제외됩니다.

작성방법

① 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

③ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(당뇨병환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

④ 반드시 수진자 본인의 이름을 기재한 후 본인이 서명을 하거나  인장을 찍어야합니다.

- 수진자가 미성년자일 경우, 「민법」제5조에 따라 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 동의할 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□ 제출	등록 신청	□ 처리	접수 및 등록	□ 통보	결과 통보
- 의료기관에서 진단 및 등록 신청서 발급 - 신청서 작성		- 국민건강보험공단 지사 (방문, 우편, 팩스(신분증 사본 포함)) 또는 의료기관에서 직접 등록		- 공단에서 신청내역 확인 및 등록		- 수진자에게 등록 결과 통보

당뇨병 소모성 재료 요양비 지원 안내

□ (지원대상) 인슐린을 투여하는 모든 당뇨병환자

* 단, 만 19세 미만 및 임신 중인 경우는 인슐린 투여 여부와 무관하게 지원

□ (지원기준) 혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기, 인슐린주사바늘(펜니들)에 대해 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 90%를 지원 (차상위 본인부담경감대상자는 100% 지원)

지원대상자		기준금액
		인슐린 투여자	인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자		2,500원/일	해당사항 없음
제2형 당뇨병환자	만 19세 미만	2,500원/일	1,300원/일
	만 19세 이상	900원/일	해당사항 없음
임신 중 당뇨병환자		2,500원/일	1,300원/일

요양기관	▶	환자	▶	환자	▶	공단
환자등록신청서(최초1회) /소모품 처방전 발급		소모품 구입 * 공단 등록 업소 및 제품 해당		공단에 환자등록신청(최초1회) /요양비 청구		요양비 지급

□ (지급절차)

□ (청구방법) 요양비 지급청구서, 당뇨병환자 소모성 재료 처방전, 세금계산서 각 1부 공단에 제출 (방문, 우편)